文章儿童流感诊治：这些新观点不可不知

10月19日在2017年中华医学会第二十二次全国儿科学术大会会的卫星会议上来自温州医科大学附属育英儿童医院的李昌崇教授作了重视流感早诊早治的专题报告详细介绍了目前儿童流感的诊治情况本文结合李教授的讲解和笔者的认识对内容进行了梳理希望能引起广大儿科医生对儿童流感的重视流感作为一种为数不多的既有疫苗提供接种又有特效抗病毒药物提供治疗的可防可治的病毒性感染在临床上理应得到较好的治疗然而实际情况却并非如此1导致的死亡显著超过既往认知一项由中国疾病预防控制中心传染病预防控制处牵头联合美国疾病预防控制中心中国疾病预防控制中心慢病中心及上海等省市疾病预防控制中心等专家完成的我国季节性流感疾病负担调查20032008年中国温带和亚热带城市的流感相关死亡的研究选择了我国死因登记工作质量高的8个城市数据首次估计了我国流感相关超额死亡率1按照研究结果推算我国每年因流感感染的非自然死亡人数约20万这与国内公众普遍认为的流感为普通感冒不会引起严重疾病中国人对流感不易感等观点显著不同提示公众对流感危害认识不足众所周知流感流行季节成人的平均患病率约为5而学龄儿童患病率高达30学龄前儿童患病率则高达40所以流感就在我们身边并且可能常被大家忽视因此在流感流行季节对于出现流感样症状的患儿及具有流感样症状的危重症患儿需警惕流感的可能广大儿科医师需要重视儿童流感加深认识2流感病毒是社区获得性肺炎的重要病因同样存在认识不足的是流感病毒在社区获得性肺炎中的重要地位既往教科书中多强调细菌性肺炎常见于肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌病毒性肺炎常见病原呼吸道合胞病毒腺病毒非典型病原体中以肺炎支原体肺炎衣原体沙眼衣原体军团菌多见而流感病毒肺炎未得到足够重视实际上历史上历次流感大流行期间死完病例多系流感病毒直接导致或流感病毒肺炎过程中合并肺炎链球菌感染导致所以流感病毒是其直接原因近期一项为期两年半的针对美国的2222例具有影像学证据的社区获得性肺炎患儿病原学检测结果的研究证实2流感病毒的检出率占第六位仅次于呼吸道合胞病毒鼻病毒偏肺病毒腺病毒肺炎支原体之后由此可知在流感流行季节由流感病毒导致的儿童社区获得性肺炎病例则会远远高出本研究的实际发病率提示儿科医师对于重症肺炎肺炎持续发热不退或抗菌药物治疗效果欠佳的等病例需要考虑到流感病毒感染的可能这一点在流感流行季节尤其需要重视3奥司他韦目前仍然是流感的首选药物依据最新20172018美国儿科学会流感预防与控制建议3口服奥司他韦仍然是目前治疗儿童季节性流感的首选药物由于流感病毒排毒高峰期是0～48小时故对于疑似流感患儿在出现症状48小时内应尽早启动抗病毒治疗而不应该因等待实验室检查结果而延误治疗以避免患儿处于高风险之中但建议行抗病毒治疗前均应留取病原学标本对于病程超过48小时的患儿使用奥司他韦仍然可以从治疗中获益一项柳叶刀杂志42014年对1190名住院流感患儿的临床研究证实在流感症状出现的5天内开始使用奥司他韦进行抗病毒治疗能显著降低流感症状持续时间与无并发症患儿的病毒清除时间缩短病程

文章聊一聊阿奇霉素的「独到之处」

阿奇霉素是唯一的15元环大环内酯类抗生素通过核糖体抑制蛋白质合成发挥杀菌药物可覆盖社区呼吸道感染的常见病原体其在抗菌作用和药代动力学等方面是非常特殊的一种抗生素临床上对它的应用也是十分广泛今天我们来看看它有哪些独特之处吧一独特的药代动力学特点多项临床研究证实阿奇霉素短程疗效与头孢类喹诺酮类抗生素的510天疗效相当究其原因这可能与阿奇霉素独特的药代动力学药效学特性及其抗生素后效应PAE密切相关吞噬细胞能摄取高浓度阿奇霉素并转运至感染部位在感染靶组织释放药物从而产生了抗生素与吞噬细胞的协同杀菌作用并极大提高了感染部位的药物浓度该效应也称特洛伊木马现象多数抗生素在常规用药时因药物浓度高于抑菌浓度不存在PAE效应而阿奇霉素无论是在高于或低于MIC时均能促进吞噬细胞对金黄色葡萄球菌的调理吞噬作用高组织浓度以及吞噬细胞在感染组织持续释放药物等特性使得阿奇霉素在药代动力学上有别于其他传统抗生素从而在有效保证抗菌疗效的同时缩短抗生素暴露时间二治疗疗程由于阿奇霉素独特的药代动力学特点故其血药浓度较底而组织浓度高有实验证实服用阿奇霉素35天后第12天时白细胞及吞噬细胞内仍能测到一定浓度而根据不同致病菌对阿奇霉素有不同的MIC90数值其代谢到第N天后浓度低于该菌的MIC90时一般就在前一天开始服第二次药如病情需要譬如MP肺炎服用10mgkgd3天在第10天即停药7天后阿奇霉素血清浓度已在0306μgL而MP对阿奇霉素的MIC90是002040μgL因此在停药7天后应服第二次药而对肺炎链球菌则停4天就须服第2次停7天就太长达不到需要的浓度效果会差为确保疗效一般服三停四故一般作为肺炎的首选药物但不作为支原体血症的一线药物支原体血症一般静滴红霉素的疗程12周然后根据体温有无并发症以及咳嗽症状改善情况而决定停滴并采用序贯治疗首选药物阿奇霉素如果是难治性MPP可加用其它抗生素或激素三静脉给药速度在阿奇霉素的说明书上有这样的要求静脉给药终浓度为10mgml时输液时间为3小时终浓度为20mgml时输液时间为1小时为什么浓度越低滴速越慢浓度越高滴速越快呢呢关于这个问题主要有两种讨论意见1与阿奇霉素的不良反应有关阿奇霉素注射液不良反应主要有静脉炎国内外说明书中的输注时间应该是以确保疗效但避免静脉炎的前提制定的具体应该是配置1mgml500ml滴注时间应不得小于3小时配置2mgml250ml滴注时间不得小于一小时不良反应发生率相对会少即静脉在短时间内接触高浓度的阿奇霉素不易发生静脉炎故高浓度高滴速高浓度高滴速低浓度低滴速是在实验结果上给出的减少静脉炎不良反应的推荐2滴注时间长短首先与配液总量有关即在在固定剂量下浓度小所使用的溶媒量多浓度大所使用溶媒量少例如05g阿奇霉素稀释至1mgml需要溶媒500ml稀释至2mgml所需溶媒250ml为防止心脏负荷加重所以会有滴注时间上的差别

文章熟记 6 句口诀 帮你轻松搞定止咳平喘药

冬天来了又到了咳嗽哮喘的多发季节遇到这样的患者该如何用药止咳平喘药都有哪些大家不用着急笔者特意总结了6句口诀帮你轻松搞定止咳平喘药物一般来说我们常用的药物有支气管扩张药糖皮质激素白三烯受体阻断药以及镇咳药糖皮质激素激素抗炎来平喘布地奈德效果好药物解析由于哮喘时病理基础是慢性非特异性炎症糖皮质激素具有强大的抗炎作用而适用于哮喘的患者给药途径包括吸入口服和静脉应用等吸入为首选途径常用药物布地奈德布地奈德对糖皮质激素受体的亲和力为可的松的200倍局部抗炎作用较可的松强100倍适用于支气管哮喘和气道高反应性状态适应证适用于支气管哮喘和哮喘性支气管炎适用于慢性阻塞性肺疾病患者减缓第一秒用力呼气量的加速下降用法用量雾化吸入1～2mgbid气雾吸入开始剂量病情轻微的患者01～04mg早晚各一次较严重的患者02～04mgbid维持剂量02～04mgbid注意事项哮喘急性加重或重症患者不宜单用本药控制急性症状停用时需要逐渐减少剂量以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状β2受体激动剂β受体激动剂松驰气管平滑肌急慢哮喘都好使药物解析本药主要通过激动的β2受体从而松弛支气管平滑肌降低微血管的通透性等缓解哮喘症状适应证都是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药用于防治支气管哮喘哮喘性支气管炎和肺气肿患者的支气管痉挛改善充血性心衰常用药物特布他林沙丁胺醇特布他林支气管扩张作用较沙丁胺醇相当或稍弱对心脏β1受体激动的作用极小对心脏的兴奋作用仅为沙丁胺醇的110引起心悸的副作用几率较小沙丁胺醇通常预防用药时口服给药控制发作时用气雾或粉雾吸入口服成人4～5mgtid吸入100～200μg每喷100μg每天3～4次每次1～2喷通常5～10min即可见效可维持46h需要注意的是沙丁胺醇与洋地黄类药合用时可增加洋地黄类药诱发心律失常的风险与β受体阻断剂合用能拮抗本药的支气管扩张作用故两者不宜合用特布他林喷雾吸入025～050mg次每天34次静脉滴注重症哮喘发作时一日05～07mg分23次给药临床上很多人疑惑特布他林注射液025mg能否用于雾化吸入实际上确实是不推荐的特布他林注射液因其浓度太低加到所能起效的量所需的液体容积较大对呼吸道刺激也较大而不恰当的雾化可加重喘息发作建议使用特布他林雾化液进行雾化吸入白三烯受体阻断药孟鲁阻断白三烯预防哮喘最给力药物解析通过拮抗半胱氨酸白三烯或多肽白三烯的靶受体缓解支气管的应激性和慢性炎症病变有效防治哮喘常用药物孟鲁斯特适应证临床用于哮喘的预防和长期治疗白天夜间均适用还可用于减轻季节性过敏性鼻炎的症状也可用于预防和维持治疗阿司匹林哮喘过敏性哮喘及预防运动性哮喘用法用量10mgqd建议患者无论在哮喘控制还是恶化阶段都应坚持服用本药治疗效果应以哮喘控制指标来评价磷酸二酯酶抑制剂平喘药物茶碱类抑制磷酸二酯酶药物解析多索茶碱属于磷酸二酯酶抑制剂通过抑制磷酸二酯酶活性松弛支气管平滑肌在慢性阻塞性肺疾病时还可改善膈肌收缩力减少呼吸肌疲劳其松弛支气管平滑肌痉挛的作用较氨茶碱强10～15倍同样为支气管扩张剂与β2受体激动剂对比具有呼吸驱动的优势适应证临床用于支气管哮喘哮喘性支气管炎及其他气管痉挛引起的呼吸困难用法用量口服片剂02～04gbid餐前或餐后3小时服用胶囊03～04gbid静脉注射02gq12h与西咪替丁苯巴比妥等联用时干扰茶碱在肝脏内的代谢使茶碱血浆药物浓度增加毒性增大故联合使用应适当减少茶碱剂量并监测茶碱血浆药物浓度注意事项茶碱类药血浆个体差异大安全范围窄宜根据监测血浆浓度制定和调整剂量和用药间隔时间M胆碱受体阻断剂胆碱受体来阻断可选异丙托溴铵松弛气管痰液少慢阻肺时效果好药物解析M胆碱受体阻断剂可阻断节后迷走神经同路降低迷走神经兴奋性产生松弛支气管平滑肌作用同时可通过抑制腺体的分泌减少痰液分泌常用药物异丙托溴铵口服不易吸收制成气雾剂吸入后5min起效适应证用于慢性阻塞性肺病相关的支气管痉挛的维持治疗用法用量气雾剂一次40～80μg一日34次溶液雾化吸入一次500μg一日34次急性发作的患者病情稳定前可重复给药临床使用异丙托溴铵会出现心动过速心悸头晕等不良反应也常出现口干恶心呕吐等胃肠道反应停药后可恢复正常镇咳药中枢镇咳在延髓可待右美喷托维刺激干咳效果好右美托维成瘾少药物解析镇咳药主要有中枢性镇咳药均可选择性地抑制延髓的咳嗽中枢镇咳作用强而迅速常用药物可待因右美沙芬喷托维林适应证用于各种原因引起的剧烈干咳和刺激性咳嗽用法用量可待因口服一次15～30mg一日30～90mg极量一次100mg一日250mg右美沙芬片剂口服一次10～20mg一日3～4次喷托维林口服给药一次25mg一日3～4次可待因属麻醉药其镇咳作用强而迅速镇咳作用持续时间可达4～6h除了强大的镇咳作用外还具有镇痛或局麻作用但需要注意的是可待因长期应用可引起药物依赖性因此使用应严格遵守国家麻醉药品管理条例右美沙芬镇咳强度较可待因相等或略强但其无镇痛作用长期应用未见耐受性和成瘾性治疗时不抑制呼吸喷托维林中枢性镇咳药其为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药因其还有微弱的阿托品样作用和局麻作用吸收后可轻度抑制支气管内感应器减弱咳嗽反射并可使痉挛的支气管平滑肌松弛降低气道阻力故兼有末梢镇咳作用其镇咳作用的强度约为可待因的13