文章儿童流感诊治：这些新观点不可不知

10月19日在2017年中华医学会第二十二次全国儿科学术大会会的卫星会议上来自温州医科大学附属育英儿童医院的李昌崇教授作了重视流感早诊早治的专题报告详细介绍了目前儿童流感的诊治情况本文结合李教授的讲解和笔者的认识对内容进行了梳理希望能引起广大儿科医生对儿童流感的重视流感作为一种为数不多的既有疫苗提供接种又有特效抗病毒药物提供治疗的可防可治的病毒性感染在临床上理应得到较好的治疗然而实际情况却并非如此1导致的死亡显著超过既往认知一项由中国疾病预防控制中心传染病预防控制处牵头联合美国疾病预防控制中心中国疾病预防控制中心慢病中心及上海等省市疾病预防控制中心等专家完成的我国季节性流感疾病负担调查20032008年中国温带和亚热带城市的流感相关死亡的研究选择了我国死因登记工作质量高的8个城市数据首次估计了我国流感相关超额死亡率1按照研究结果推算我国每年因流感感染的非自然死亡人数约20万这与国内公众普遍认为的流感为普通感冒不会引起严重疾病中国人对流感不易感等观点显著不同提示公众对流感危害认识不足众所周知流感流行季节成人的平均患病率约为5而学龄儿童患病率高达30学龄前儿童患病率则高达40所以流感就在我们身边并且可能常被大家忽视因此在流感流行季节对于出现流感样症状的患儿及具有流感样症状的危重症患儿需警惕流感的可能广大儿科医师需要重视儿童流感加深认识2流感病毒是社区获得性肺炎的重要病因同样存在认识不足的是流感病毒在社区获得性肺炎中的重要地位既往教科书中多强调细菌性肺炎常见于肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌病毒性肺炎常见病原呼吸道合胞病毒腺病毒非典型病原体中以肺炎支原体肺炎衣原体沙眼衣原体军团菌多见而流感病毒肺炎未得到足够重视实际上历史上历次流感大流行期间死完病例多系流感病毒直接导致或流感病毒肺炎过程中合并肺炎链球菌感染导致所以流感病毒是其直接原因近期一项为期两年半的针对美国的2222例具有影像学证据的社区获得性肺炎患儿病原学检测结果的研究证实2流感病毒的检出率占第六位仅次于呼吸道合胞病毒鼻病毒偏肺病毒腺病毒肺炎支原体之后由此可知在流感流行季节由流感病毒导致的儿童社区获得性肺炎病例则会远远高出本研究的实际发病率提示儿科医师对于重症肺炎肺炎持续发热不退或抗菌药物治疗效果欠佳的等病例需要考虑到流感病毒感染的可能这一点在流感流行季节尤其需要重视3奥司他韦目前仍然是流感的首选药物依据最新20172018美国儿科学会流感预防与控制建议3口服奥司他韦仍然是目前治疗儿童季节性流感的首选药物由于流感病毒排毒高峰期是0～48小时故对于疑似流感患儿在出现症状48小时内应尽早启动抗病毒治疗而不应该因等待实验室检查结果而延误治疗以避免患儿处于高风险之中但建议行抗病毒治疗前均应留取病原学标本对于病程超过48小时的患儿使用奥司他韦仍然可以从治疗中获益一项柳叶刀杂志42014年对1190名住院流感患儿的临床研究证实在流感症状出现的5天内开始使用奥司他韦进行抗病毒治疗能显著降低流感症状持续时间与无并发症患儿的病毒清除时间缩短病程

文章聊一聊阿奇霉素的「独到之处」

阿奇霉素是唯一的15元环大环内酯类抗生素通过核糖体抑制蛋白质合成发挥杀菌药物可覆盖社区呼吸道感染的常见病原体其在抗菌作用和药代动力学等方面是非常特殊的一种抗生素临床上对它的应用也是十分广泛今天我们来看看它有哪些独特之处吧一独特的药代动力学特点多项临床研究证实阿奇霉素短程疗效与头孢类喹诺酮类抗生素的510天疗效相当究其原因这可能与阿奇霉素独特的药代动力学药效学特性及其抗生素后效应PAE密切相关吞噬细胞能摄取高浓度阿奇霉素并转运至感染部位在感染靶组织释放药物从而产生了抗生素与吞噬细胞的协同杀菌作用并极大提高了感染部位的药物浓度该效应也称特洛伊木马现象多数抗生素在常规用药时因药物浓度高于抑菌浓度不存在PAE效应而阿奇霉素无论是在高于或低于MIC时均能促进吞噬细胞对金黄色葡萄球菌的调理吞噬作用高组织浓度以及吞噬细胞在感染组织持续释放药物等特性使得阿奇霉素在药代动力学上有别于其他传统抗生素从而在有效保证抗菌疗效的同时缩短抗生素暴露时间二治疗疗程由于阿奇霉素独特的药代动力学特点故其血药浓度较底而组织浓度高有实验证实服用阿奇霉素35天后第12天时白细胞及吞噬细胞内仍能测到一定浓度而根据不同致病菌对阿奇霉素有不同的MIC90数值其代谢到第N天后浓度低于该菌的MIC90时一般就在前一天开始服第二次药如病情需要譬如MP肺炎服用10mgkgd3天在第10天即停药7天后阿奇霉素血清浓度已在0306μgL而MP对阿奇霉素的MIC90是002040μgL因此在停药7天后应服第二次药而对肺炎链球菌则停4天就须服第2次停7天就太长达不到需要的浓度效果会差为确保疗效一般服三停四故一般作为肺炎的首选药物但不作为支原体血症的一线药物支原体血症一般静滴红霉素的疗程12周然后根据体温有无并发症以及咳嗽症状改善情况而决定停滴并采用序贯治疗首选药物阿奇霉素如果是难治性MPP可加用其它抗生素或激素三静脉给药速度在阿奇霉素的说明书上有这样的要求静脉给药终浓度为10mgml时输液时间为3小时终浓度为20mgml时输液时间为1小时为什么浓度越低滴速越慢浓度越高滴速越快呢呢关于这个问题主要有两种讨论意见1与阿奇霉素的不良反应有关阿奇霉素注射液不良反应主要有静脉炎国内外说明书中的输注时间应该是以确保疗效但避免静脉炎的前提制定的具体应该是配置1mgml500ml滴注时间应不得小于3小时配置2mgml250ml滴注时间不得小于一小时不良反应发生率相对会少即静脉在短时间内接触高浓度的阿奇霉素不易发生静脉炎故高浓度高滴速高浓度高滴速低浓度低滴速是在实验结果上给出的减少静脉炎不良反应的推荐2滴注时间长短首先与配液总量有关即在在固定剂量下浓度小所使用的溶媒量多浓度大所使用溶媒量少例如05g阿奇霉素稀释至1mgml需要溶媒500ml稀释至2mgml所需溶媒250ml为防止心脏负荷加重所以会有滴注时间上的差别

文章熟记 6 句口诀 帮你轻松搞定止咳平喘药

冬天来了又到了咳嗽哮喘的多发季节遇到这样的患者该如何用药止咳平喘药都有哪些大家不用着急笔者特意总结了6句口诀帮你轻松搞定止咳平喘药物一般来说我们常用的药物有支气管扩张药糖皮质激素白三烯受体阻断药以及镇咳药糖皮质激素激素抗炎来平喘布地奈德效果好药物解析由于哮喘时病理基础是慢性非特异性炎症糖皮质激素具有强大的抗炎作用而适用于哮喘的患者给药途径包括吸入口服和静脉应用等吸入为首选途径常用药物布地奈德布地奈德对糖皮质激素受体的亲和力为可的松的200倍局部抗炎作用较可的松强100倍适用于支气管哮喘和气道高反应性状态适应证适用于支气管哮喘和哮喘性支气管炎适用于慢性阻塞性肺疾病患者减缓第一秒用力呼气量的加速下降用法用量雾化吸入1～2mgbid气雾吸入开始剂量病情轻微的患者01～04mg早晚各一次较严重的患者02～04mgbid维持剂量02～04mgbid注意事项哮喘急性加重或重症患者不宜单用本药控制急性症状停用时需要逐渐减少剂量以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状β2受体激动剂β受体激动剂松驰气管平滑肌急慢哮喘都好使药物解析本药主要通过激动的β2受体从而松弛支气管平滑肌降低微血管的通透性等缓解哮喘症状适应证都是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药用于防治支气管哮喘哮喘性支气管炎和肺气肿患者的支气管痉挛改善充血性心衰常用药物特布他林沙丁胺醇特布他林支气管扩张作用较沙丁胺醇相当或稍弱对心脏β1受体激动的作用极小对心脏的兴奋作用仅为沙丁胺醇的110引起心悸的副作用几率较小沙丁胺醇通常预防用药时口服给药控制发作时用气雾或粉雾吸入口服成人4～5mgtid吸入100～200μg每喷100μg每天3～4次每次1～2喷通常5～10min即可见效可维持46h需要注意的是沙丁胺醇与洋地黄类药合用时可增加洋地黄类药诱发心律失常的风险与β受体阻断剂合用能拮抗本药的支气管扩张作用故两者不宜合用特布他林喷雾吸入025～050mg次每天34次静脉滴注重症哮喘发作时一日05～07mg分23次给药临床上很多人疑惑特布他林注射液025mg能否用于雾化吸入实际上确实是不推荐的特布他林注射液因其浓度太低加到所能起效的量所需的液体容积较大对呼吸道刺激也较大而不恰当的雾化可加重喘息发作建议使用特布他林雾化液进行雾化吸入白三烯受体阻断药孟鲁阻断白三烯预防哮喘最给力药物解析通过拮抗半胱氨酸白三烯或多肽白三烯的靶受体缓解支气管的应激性和慢性炎症病变有效防治哮喘常用药物孟鲁斯特适应证临床用于哮喘的预防和长期治疗白天夜间均适用还可用于减轻季节性过敏性鼻炎的症状也可用于预防和维持治疗阿司匹林哮喘过敏性哮喘及预防运动性哮喘用法用量10mgqd建议患者无论在哮喘控制还是恶化阶段都应坚持服用本药治疗效果应以哮喘控制指标来评价磷酸二酯酶抑制剂平喘药物茶碱类抑制磷酸二酯酶药物解析多索茶碱属于磷酸二酯酶抑制剂通过抑制磷酸二酯酶活性松弛支气管平滑肌在慢性阻塞性肺疾病时还可改善膈肌收缩力减少呼吸肌疲劳其松弛支气管平滑肌痉挛的作用较氨茶碱强10～15倍同样为支气管扩张剂与β2受体激动剂对比具有呼吸驱动的优势适应证临床用于支气管哮喘哮喘性支气管炎及其他气管痉挛引起的呼吸困难用法用量口服片剂02～04gbid餐前或餐后3小时服用胶囊03～04gbid静脉注射02gq12h与西咪替丁苯巴比妥等联用时干扰茶碱在肝脏内的代谢使茶碱血浆药物浓度增加毒性增大故联合使用应适当减少茶碱剂量并监测茶碱血浆药物浓度注意事项茶碱类药血浆个体差异大安全范围窄宜根据监测血浆浓度制定和调整剂量和用药间隔时间M胆碱受体阻断剂胆碱受体来阻断可选异丙托溴铵松弛气管痰液少慢阻肺时效果好药物解析M胆碱受体阻断剂可阻断节后迷走神经同路降低迷走神经兴奋性产生松弛支气管平滑肌作用同时可通过抑制腺体的分泌减少痰液分泌常用药物异丙托溴铵口服不易吸收制成气雾剂吸入后5min起效适应证用于慢性阻塞性肺病相关的支气管痉挛的维持治疗用法用量气雾剂一次40～80μg一日34次溶液雾化吸入一次500μg一日34次急性发作的患者病情稳定前可重复给药临床使用异丙托溴铵会出现心动过速心悸头晕等不良反应也常出现口干恶心呕吐等胃肠道反应停药后可恢复正常镇咳药中枢镇咳在延髓可待右美喷托维刺激干咳效果好右美托维成瘾少药物解析镇咳药主要有中枢性镇咳药均可选择性地抑制延髓的咳嗽中枢镇咳作用强而迅速常用药物可待因右美沙芬喷托维林适应证用于各种原因引起的剧烈干咳和刺激性咳嗽用法用量可待因口服一次15～30mg一日30～90mg极量一次100mg一日250mg右美沙芬片剂口服一次10～20mg一日3～4次喷托维林口服给药一次25mg一日3～4次可待因属麻醉药其镇咳作用强而迅速镇咳作用持续时间可达4～6h除了强大的镇咳作用外还具有镇痛或局麻作用但需要注意的是可待因长期应用可引起药物依赖性因此使用应严格遵守国家麻醉药品管理条例右美沙芬镇咳强度较可待因相等或略强但其无镇痛作用长期应用未见耐受性和成瘾性治疗时不抑制呼吸喷托维林中枢性镇咳药其为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药因其还有微弱的阿托品样作用和局麻作用吸收后可轻度抑制支气管内感应器减弱咳嗽反射并可使痉挛的支气管平滑肌松弛降低气道阻力故兼有末梢镇咳作用其镇咳作用的强度约为可待因的13

文章青霉素皮试阳性 能否继续用头孢？

临床上常常会遇到这样的问题对于一感染患者青霉素皮试阳性可不可以选择头孢类药物呢相信有不少人会想青霉素和头孢类之间存在交叉过敏既然青霉素皮试阳性那么头孢肯定也是不能用的那到底能不能用呢要搞清楚这个问题的答案我觉得首先要回答以下几个问题问题一青霉素皮试阳性是不是就是青霉素过敏呢人卫版护理学中曾提到只要有皮试阳性就需要记录药物过敏史这样看来青霉素皮试阳性就可以理解为青霉素过敏然而临床实际情况往往并非如此简单首先皮试受多种因素的影响如护士操作患者皮肤本身问题疾病状态等等这导致临床上存在假阳性或假阴性的结果从这个角度看青霉素皮试阳性的患者也并一定会发生青霉素过敏反应因此仅仅是根据患者青霉素皮试阳性就否定头孢菌素这一大类高效低毒的药物好像有点不合理那么第二个问题来了如果患者皮试不存在假阳性的问题一个青霉素过敏的患者能不能选择用头孢菌素类药物呢要回答这个问题我们就要讨论一下青霉素和头孢菌素为什么会引起过敏反应他们的过敏反应的机制是怎样的青霉素过不过敏看开环青霉素属于β内酰胺类抗生素由β内酰胺环和噻唑环组成基本结构不同的侧链结构R形成不同药物青霉素本身不具有免疫原性在生产过程中其降解产物与蛋白结合后可获得免疫原性刺激机体引起过敏反应长期的研究表明青霉素的β内酰胺环不稳定开环后形成青霉噻唑与蛋白质多肽结合生成青霉噻唑蛋白是主要抗原决定簇抗原决定簇是指抗原分子表面与抗体特异性结合的结构简而言之临床上约95的青霉素过敏是由青霉噻唑蛋白引起的即图2结构因为β内酰胺环为青霉素的基本结构所以青霉素类之间存在较高的交叉过敏反应其他5的过敏可能由其他位点引起然而对于某一个青霉素过敏的患者其过敏究竟是由哪个位点引起目前主要停留在实验室研究并未用于临床头孢菌素想要开环不容易头孢菌素按分类也属于属于β内酰胺类抗生素其基本结构包括β内酰胺环和噻嗪环我们可以比较一下青霉素和头孢菌素的结构差别二者基本结构前者是六元环后者是七元环从电子共轭等等复杂的药物化学角度分析头孢菌素类比青霉素类稳定β内酰胺环不易开环既然头孢菌素的β内酰胺环不易开环引起这类药物过敏的主要抗原决定簇就和青霉素类有区别研究表明头孢菌素类主要抗原决定簇为R1取代基侧链因此头孢菌素类药物之间头孢菌素与青霉素之间是否会发生交叉过敏取决于是否有相同的或相似的酰胺侧链总结一下就是青霉素95抗原决定簇为β内酰胺环开环后与蛋白结合形成的青霉噻唑抗原决定簇而头孢菌素类的主要抗原决定簇为R1侧链二者之间发生过敏反应的主要机制存在着差别对于次要抗原决定簇虽然所占比例少但也是不能忽略的因此青霉素过敏者不一定不能使用头孢类药物青霉素不过敏者使用头孢类药物也不一定安全因此用青霉素的皮试结果指导头孢菌素药物的应用是不合理的既然这样对于这样的患者是不是就可以放心大胆的使用头孢菌素了呢答案肯定是不可以的从发生过敏反应的机制来讲二者交叉过敏的几率虽然低但仍然也是存在的从法律角度讲多种头孢菌素的说明书中也都有这样的说明对青霉素类抗生素有过敏既往史者慎用对青霉素过敏病人应用本品时应根据病人情况充分权衡利弊后决定有青霉素过敏性休克或即刻反应者不宜再选用头孢菌素类对青霉素有过敏史者在病情需要时可考虑应用头孢菌素类但对青霉素有严重过敏史者则应慎用并做好一切抢救措施对青霉素有过敏性休克者应避免使用头孢菌素类药物而至于在换用头孢菌素之前还是否需要皮试需要用什么做皮试这个问题也有很多讨论

文章这 7 类患者退热宜用糖皮质激素

中华医学会2011年发布的糖皮质激素类药物临床应用指导原则特别指出糖皮质激素不能单纯以退热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用然而临床实际并非如此激素退热使用广泛有时是优选的退热药尤其在某些病情复杂或者重症的病人中正如激素使用的指导原则所说使用激素我们需要更多的理由本文和大家讨论的是什么情况下退热用激素比用NSAID更优肾功能不全肾功能不全患者住院期间如果出现感染发热肌酐可能会随之明显升高这提示感染发热本身又可使肾功能进一步恶化这时候使用正规军NSAID退热就十分不妥首先在药物性肾损害中NSAID是主犯之一另外急性肾损伤时需尽量减少有肾损害药物的使用再者在药物说明书中严重肾损害的病人明确禁用NSAID类药物而糖皮质激素并不导致肾损害在许多有自身免疫因素参与的肾病中还是主要治疗手段因此合并肾功能不全的患者中退热应该首选激素肝功能不全合并肝功能不全在复杂重症的患者中也是很常见的然而NSAID类药物对肝脏也不怎么友好NSAID类退热主力之一对乙酰氨基酚是经典的引起药物性肝损害的药物相反糖皮质激素无明显肝损害甚至在严重肝病中使用可能使病人获益如2012年中国的肝衰竭指南指出非病毒性肝衰竭是激素应用的适应症另外药物性肝病的指南也提到使用激素可能获益因此合并肝功能不全的患者退热应该首选激素骨髓抑制待过血液科的都有这样的经历值班的时候80的工作量在于给骨髓抑制合并感染发热的病人退热这时退热应该选择激素而非NSAIDNSAID在骨髓方面的副作用常被忽略对乙酰氨基酚可引起血小板减少症及白细胞减少症如粒细胞减少布洛芬可诱致不同程度的各种血液病如粒细胞缺乏症粒细胞减少症血小板缺乏症及致命的全细胞减少症药物说明书明确指出严重骨髓抑制病人禁用NSAID相反糖皮质激素能刺激骨髓造血的能力在部分白血病中还是治疗药物因此骨髓抑制患者的退热应该首选激素合并肝肾功能不全骨髓抑制时退热优选糖皮质激素有比较充分的证据支持而有些情况选择激素虽然缺乏明确证据但可能更合理包括感染性休克慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD肺部感染这里遵守的是糖皮质激素使用意见提到的不单纯以退热使用激素的原则以下个人观点与大家分享一下大家可以谨慎对待感染性休克中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2014提到在充分的液体复苏及使用血管活性药物基础上如血流动力学仍不稳定推荐使用激素临床研究发现激素可减少血管活性药物的用量缩短住院时间但不影响死亡率在感染性休克中退热笔者偏向使用激素首先指南推荐感染性休克使用激素可能是有获益的其次激素本身有一定的升压作用可减少血管活性药物的用量可能减少退热后血流动力学的不稳定再者一部分重症患者有报道约20有相对的皮质功能不全合并发热则进一步加重因此笔者认为感染性休克选用激素可能更合理AECOPD数年以来COPD的GOLD指南均推荐在COPD急性加重的时可全身使用激素20～80mgd5～7天有益于症状缓解缩短住院日但对死亡率没有影响因此合并发热的COPD患者使用激素退热可能是合理的同时有缓解气促等症状的作用肺炎激素在肺炎中的应用最近讨论得沸沸扬扬单是从2012至今发表的糖皮质激素用于肺炎辅助治疗相关的Meta分析及综述的文献就有12篇目前认为激素能缩短肺炎的症状时间及住院时间证据是比较充分的但是否降低死亡率等需要更多的研究支持另外值得注意的是在这些临床试验中短期3～7d中等剂量使用激素消化道出血和谵妄等激素常见的副作用较对照组没有增加因此合并发热的肺炎患者使用激素退热可能是合理的笔者个人未在普通肺炎中常规用激素退热只在肺炎时肺部干啰音较多时使用激素辅助治疗肺炎是否合理是仍在争议的问题冠心病NSAID类药物除了熟知的肝肾功能损害骨髓抑制消化道出血以外最近其心血管相关的风险得到空前的重视两项大规模的对照的临床试验中发现NSAID用于治疗CABG围手术10～14天的疼痛心肌梗死和中风的发生率增加34倍这提示冠心病脑梗塞等心血管血栓高风险的人群短期使用NSAID也是有风险的如需退热选择激素可能更加合理总结1合并肾功能不全肝功能不全骨髓抑制的患者建议使用激素退热而不选用NSAID2感染性休克的患者选用激素有可能优于NSAID类3AECOPD和肺炎的患者可以考虑使用激素退热4合并心血管疾病尤其冠心病心肌梗死脑梗死的情况下短期使用NSAID都可增加血栓事件风险虽激素亦有相关副作用但似乎使用激素更合

文章眼科医生最想普及的7个近视手术

关于近视手术我们都有很多疑问对于眼科医生来说最想普及的7个近视手术知识点是什么呢一起来了解1视手术运用于临床已经近80年不仅在中国开展在美国欧洲等发达国家也在进行所以近视手术的安全性可以放心它经过了时间和空间的考验近视手术进入到我国已有20多年历史现在不论是医生经验还是设备的先进程度和安全性都有了大幅度的提高并且已被国家官方正式认可全球已经有数百万人接受了近视手术最后激光近视手术属于眼前段手术不涉及其他眼内组织对眼球内部组织不会有任何不良副作用更不会在治疗若干年后出现后遗症2视手术会不会疼近视手术的过程中其实是不疼的因为在手术前我们会为患者滴一种能够起到麻醉作用的眼药水这种眼药水可以渗透到角膜组织里可以在短时间内麻痹神经起到止疼的作用这种药水在手术过程中可以使患者保持相对的舒适痛阈特别敏感的人可能会感到轻微疼痛通常来说只要手术患者不过分紧张保持放松的心情手术本身的过程中并不会疼痛3视手术会反弹吗近视手术只是把目前的度数去除相当于是给近视患者一个重新开始的机会因此在做完手术后需要培养健康的用眼习惯不能过度用眼应按照医生的要求进行视力的维护按时复查这样好视力才会长久稳定的维持下去4能不能做近视手术并不是每个近视的患者都适合做近视手术在手术前医生会给近视患者的眼睛做详尽科学的术前检查只有每一个检查的数据都在手术范围内才能进行近视手术术前检查的目的首先是确认能否手术排除潜在圆锥角膜严重干眼以及角膜过薄相对近视度数等手术禁忌症然后要提供准确的手术数据如角膜曲率度数散光轴向角膜地形图或波前像差等再者专业的术前检查还能筛查其他眼病特别是眼底疾病总之完善的严格的术前检查是确保手术安全和效果的前提如果您选择华正眼科医院进行近视手术将需要进行20多项术前检查来确定是否适合进行近视手术以及适合进行哪种术式5什么眼科医生不做近视手术其实在华正眼科做了近视手术的医护人员真不少他们不仅自己会做近视手术还会给自己的爱人儿女做近视手术所以真的不像谣传的那样医生自己都不做近视手术之所以看到部分眼科医生戴着眼镜可能是因为医生的眼部条件不符合手术条件无法手术再者是否进行手术也是个人选择跟职业无关6术前我要做什么准备吗其实复杂精细的术前检查是为了在手术前更多更好的掌握近视患者的视力情况同时为患者制定更好更合适的手术方案因此近视患者不必过分紧张放松心态配合医生进行检查就好需要注意的是因为检查当天需要散瞳所以最好不要自行开车前往最好是有亲朋好友陪同检查如果平时有戴隐形眼镜的习惯软性球镜需要停戴1周以上软性散光镜及硬性隐形眼镜停戴3周以上角膜塑形镜停戴3个月以上7手术后要恢复多久会影响工作学习吗激光近视手术时间很短只需几分钟到十几分钟手术后即可睁眼但是术后数小时内部分患者有流泪异物感等轻微不适感术后12天基本可以正常生活不影响正常上学工作第二天就可以看电视看书看电脑手机等但刚做完近视手术眼睛容易疲劳因此不宜过长时间过近距离用眼如果感到眼睛疲劳最好闭目养神或远眺养成良好的用眼习惯好视力才能长久的保持下去

文章过度干净也能得病？

门诊常有病人来说大夫我一天洗三个澡怎么还痒痒还有很多患者表示自己并没有多洗澡只是每天拿湿毛巾擦两遍而已越爱干净是不是越有利于皮肤健康呢怎么才能避免冬季瘙痒今天我们来说说皮脂膜的那些事皮肤角质层的表面有一层由皮肤皮脂腺里分泌出来的皮脂角质细胞产生的脂质及从汗腺里分泌出来的汗液加空气中的灰尘细菌病菌等等融合而形成的一层膜就叫皮脂膜皮脂膜PH值应维持在4565弱酸性的状态以保持皮肤的健康皮脂膜对皮肤乃至整个机体都有着重要的生理功能主要表现在以下几个方面1屏障作用皮脂膜是皮肤锁水最重要的一层能有效锁住水分防止皮肤水分的过渡蒸发并能防止外界水分及某些物质大量透入其结果是皮肤的含水量保持正常状态2润泽作用皮脂膜是由皮脂和水分乳化而成其脂质部分有效滋润皮肤让皮肤保持润滑和滋养而使皮肤柔韧滑润富有光泽皮脂膜中的水分可使皮肤保持一定的湿润防止干裂3抗感染作用皮脂膜是皮肤表面的免疫层皮脂膜中的一些游离脂肪酸能够抑制某些致病性微生物的生长对皮肤有自我净化作用所以拥有健康的皮脂膜既可以保持健康还可以美容随着现在生活条件变得越来越好很多人对卫生的要求越来越高啦一天洗三个澡水还得热乎乎的还得玩命搓个澡甚至有人一周去蒸两次桑拿有人爱好游泳一周有三次游完了再冲个热水澡衣服一天换一次甚至两次年轻妈妈们让孩子一天洗n遍手这些新的生活方式都会严重破坏包围在皮肤表面的皮脂膜再加上北方冬季干冷循环代谢变慢汗液皮脂的分泌量减少皮质膜往往处于漏洞百出的不完整状态水分从漏洞中不断蒸发长时间处于这种干燥的环境皮肤角质层的表面会因干燥而脱屑并出现裂缝所以修复并保持皮脂膜很关键冬天经常有患者因为瘙痒来就诊可是身上除了干巴巴的没有任何皮疹大夫往往会交代患者一定少洗澡多抹油很多患者会说洗完了舒服洗完就不痒了一不洗马上就又痒痒了这又是为什么呢这是因为本身皮肤干燥缺水这时候一过水皮脂膜短暂性的改善了缺水的状况所以感觉很舒服不痒了可是等水分一蒸发马上就又开始瘙痒了久而久之就得了瘙痒症保护好皮脂膜的注意如下这些事项1不要频繁洗澡每周12次就足够了洗澡水不能太热洗澡时间不宜过长不能过度搓洗不宜用肥皂等碱性过强的清洁剂咱们医院有皮肤康洗液当沐浴露使用也是很好的选择2多做保湿借用外界手段帮助皮肤提升健康力平时多抹几次油尤其是洗澡后涂抹的主要部位有上下肢腹部臀部这里推荐维生素E乳外用橄榄油白凡士林郁美净浴后乳液如果已经得了瘙痒症的患者更要多次大量润肤并且持续比较长的时间儿童及老年患者因为皮脂腺分泌相对较少尤其要注意身体保湿家里维持一定的温度和湿度适宜的温度为18℃～25℃空气湿度为40～70预防暖气病其实从立秋之后人体就开始处于干燥缺水的状态这时就要多注意润肤补水护理了爱护您的第一道屏障才能常保健康

文章常见降压药有哪些不良反应及对策？

一般在治疗高血压时心内科医生更多考虑的是药物疗效而不够重视降压药物对机体带来的不良影响尤其当高血压患者出现并发症或伴发其他疾病时需同时应用多种药物这时更容易产生不良反应常见降压药有哪些不良反应及对策用药是一种医术也是一种艺术怎样因病施药同时应用两种以上药物时的配伍剂量及患者机体情况等等问题都必须严加考虑只有这样才能使药效11＞2而不良反应11＜2现将常用的几种药物不良反应及处理简述如下利尿剂不良反应1低钾血症由于利尿剂使肾脏排钾增多而引起低钾血症主要症状是四肢无力少数患者出现各种心律失常如平时注意摄入含钾镁的蔬菜水果一般不会引起但在服药期间如患者出现不明原因的乏力则应及时检查血钾如果血钾降低要及时补充氯化钾并少吃含糖类食物多吃蔬菜水果应定期监测血钾钠等注意维持水与电解质平衡尤其是老年人等高危人群注意及时补钾2低钠血症由尿钠排出增加引起表现为恶心呕吐全身不适眩晕嗜睡思维混乱多尿或少尿甚至无尿等日常饮食较少易发生低钠血症研究发现1约30的患者在长期服用利尿剂后会出现低血钠症状长期服用噻嗪类药物时患者低血钠症的发病率高5倍影响低血钠的因素还包括年龄体重指数及肾小球滤过率等3低血压由排尿多且未及时补充水分引起表现为口干乏力晕厥等尤其是与血管扩张剂一起用时容易发生有些患者对利尿剂很敏感常规剂量即可引起大量排尿因此用利尿剂要从小剂量开始并注意适量饮水适时测量血压一般利尿剂不要与血管扩张剂同用利尿剂引起大量排尿时可同时发生低钾低钠和低血压症这是一组严重的不良反应和急症应该提高警惕4高尿酸血症服药后有些患者短期内血尿酸轻度升高但小剂量长期治疗大多可恢复正常利尿剂一般不会引起痛风但原有痛风病患者则可能诱发关节红肿等痛风发作高尿酸血症及痛风患者最好不要用利尿剂5血糖升高用氢氯噻嗪治疗3周后空腹血糖较用药前可能有所升高故一般高血糖症及糖尿病患者最好不用利尿剂吲达帕胺能干扰部分病人的糖代谢出现糖耐量异常现象对高血压伴有糖耐量异常的患者应定期复查血糖以上不良反应常在利尿剂较大剂量并长期用药时出现小剂量服用一般不会产生不良反应在应用利尿剂期间要多吃水果蔬菜及补充水分若利尿剂与ACEI或ARB同时使用则可减少低钾血症等不良反应的发生6肾功能不全不同利尿剂会直接或间接引起肾脏血流动力学改变导致肾血流灌注量减少肾小球滤过率下降严重的甚至可能导致肾小管坏死2当高血压合并中重度肾功能不全时禁用噻嗪类利尿剂此时可用呋塞米代替吲达帕胺禁用于对磺胺类药物过敏者其缓释剂不良反应较少血管紧张素转换酶抑制剂不良反应1咳嗽最常见的不良反应不同制剂发生率不同多为干咳较剧烈对止咳药效果差对这种咳嗽反应停药1～3周便可消失无需特殊治疗2高钾血症少数患者用药后血钾轻度升高但不会引起严重高钾血症在高血压合并肾功能不全或双侧肾动脉狭窄的患者则可引起重度高钾血症而发生严重后果对长期血压未控制尤其是病情比较重的高血压患者应先检查肾功能后再考虑是否应用此类药物除低钾血症外ACEI不可与氯化钾和保钾利尿剂螺内酯同时应用3肾功能减退和蛋白尿由于ACEI对肾功能不全患者可能使病情加重故在用药后血肌酐升高超过基础状态的50或绝对值超过25mgL时应考虑停药但对于高血压肾病及糖尿病肾病患者使用得当可显著延缓肾功能进一步恶化及减少蛋白尿的排泄量4皮疹及血管性水肿皮疹为药物变态反应一旦出现应立即停药血管性水肿罕见此反应一般在用药后4周内发生喉部水肿可影响呼吸功能重者可窒息服药期间如发生喉部总有阻塞感及呼吸不畅等症状时要注意发生本病应及时就诊5卡托普利少见的不良反应有严重粒细胞减少血小板减少再障样贫血改变可使急性胰腺炎的风险增加血管紧张素II受体拮抗剂不良反应除很少引起咳嗽外不良反应与ACEI类似此药与ACEI合用发生高钾血症等不良反应风险增加在降压治疗中一般不宜与ACEI合并使用钙拮抗剂常见的不良反应是踝部水肿脸红头痛头昏及牙龈增生大多发生在用药后1〜2年内停药1〜2个月可自行消退等脸红头痛头昏由头部血管扩张引起在继续服药1〜2周后可减轻或消失踝部水肿则常在服药较长时间后发生且不易自行消退这种反应虽然不影响疗效也无不良后果但患者在心理上往往难以接受故以换用其他降压药为好如仍需使用可加小剂量利尿剂水肿会减轻或消退另外钙拮抗剂停药也可发生反跳性血压升高兴奋焦虑等停药反应但发生率很低非二氢吡啶类钙离子拮抗剂维拉帕米有减慢心率和降低心肌收缩力的作用故对高血压伴有心动过缓或心功能不全的患者不宜使用β受体阻制剂1心动过缓随着剂量增加心搏频率减慢并可发生传导阻滞甚至心搏停止故在用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏应考虑停用或减量使用后若出现Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室传导阻滞应停用在患者发生心动过缓时最好进行动态心电图检查以判断心动过缓的程度及性质用药后随着血压下降心跳都会有所减慢这是一种正常的治疗反应一般心率在50次分以上者不会有多大问题2心功能不全临床上β受体阻制剂虽然常用于治疗轻中度心功能不全患者但要注意的是由于β受体阻制剂有降低心肌收缩率的作用故禁用于高血压心脏病并发急性左心功能不全者对高血压合并心功能不全的患者换用利尿剂治疗既可降压又可缓解心力衰竭可谓一举两得3支气管痉挛β受体阻制剂可使支气管痉挛诱发或加重呼吸困难故禁用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺气肿患者4中枢神经系统症状美托洛尔因具脂溶性口服吸收后易透过血脑屏障脑脊液浓度为血浆浓度的704当患者服后出现明显嗜睡厌食抑郁等精神症状时应考虑为其所致可改服水溶性的阿替洛尔治疗其口服吸收后脑内浓度仅为血浆浓度的205撤药综合征β受体阻制剂突然停药或减药会出现交感神经兴奋症状发生反跳性高血压此时血压迅速恢复到治疗前水平甚至比治疗前更高可出现严重心律失常心绞痛发作心肌梗死猝死等少数患者在长期应用后停药可出现心肌耗氧量增加及血小板聚集现象多在停药2～7天内发作另外β受体阻制剂用于嗜铬细胞瘤或严重糖尿病患者偶可使血压异常升高因此患者不能随意停药如发现血压反跳现象可立即复用所停药物以缓解症状同时加用其他降压药物待血压稳定后再逐渐停药6对血糖血脂及体力的影响β受体阻制剂有升高血糖的倾向普萘洛尔及阿替洛尔可轻度升高甘油三酯和降低高密度脂蛋白而有高度受体选择性美托洛尔比索洛尔对血脂和血糖的影响很小此外β受体阻制剂除降低代谢率外对肌力与血管舒缩功能均有影响因而可引起乏力皮肤苍白及性功能减退因此对高血糖和高脂血症及疲劳综合征患者除特殊情况外尽量不要用β受体阻制剂如必须用药可在有效控制原发病治疗的同时酌情服用

文章预防痛风急性发作，做好「三个坚持」是关键

急性痛风发作一直是临床治疗的重点但别忘了预防痛风发作也很重要往往能减轻患者许多痛苦要真正做到预防做好三个坚持是关键NO1坚持改善生活方式作为非药物治疗生活方式的改善是预防痛风发作的基石1首先提倡均衡饮食限制每日总热量摄入控制饮食中嘌呤含量以低嘌呤饮食蔬菜脱脂低脂奶及其制品为主严格限制动物内脏海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入富含嘌呤的蔬菜莴笋菠菜蘑菇菜花等豆类及豆制品与痛风发作无明显相关性可适量食用2大量饮水可缩短痛风发作的持续时间减轻症状建议每日饮水2000ml以上保证每日尿量2000～3000ml3水果因富含钾元素及维生素C可降低痛风发作风险可食用含果糖较少的水果如樱桃草莓菠萝西瓜桃子等4酒精摄入增加痛风发作风险应限饮黄酒啤酒和白酒5控制体重适度运动注意应当避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作规律饮食和作息避免疲劳6吸烟或被动吸烟增加痛风的发病风险应当戒烟避免被动吸烟NO2坚持将血尿酸控制在适宜水平血尿酸超过饱和浓度尿酸盐晶体析出可直接黏附沉积于关节及周围软组织而引起痛风发作所以高尿酸血症及曾经发作痛风患者需将血尿酸长期控制在适宜水平并且监测血清尿酸值一般建议血尿酸终生控制在持续低于360μmolL的水平对于严重痛风石慢性关节病经常发作的痛风患者血清尿酸水平应低于300μmolL有助于加速晶体溶解长期治疗的过程中不建议血清尿酸低于180μmolLNO3坚持必要的药物预防痛风降尿酸治疗宜遵循小剂量起始逐渐加量的原则尽量避免血尿酸下降过快诱发痛风发作由于血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作痛风患者初始降尿酸治疗时应使用药物预防痛风发作首选口服小剂量秋水仙碱推荐剂量05～10mgd轻度肾功能不全无需调整剂量定期监测中度肾功能不全患者剂量减半05mg隔日1次口服或酌情递减重度肾功能不全或透析患者避免使用注意事项1使用细胞色素P4503A4酶或磷酸化糖蛋白抑制剂者如环孢素A克拉霉素维拉帕米酮康唑等避免使用秋水仙碱2秋水仙碱无效或有禁忌症时采用NSAIDs使用时关注胃肠道必要时加用质子泵抑制剂心血管肾损伤等不良反应3对于有冠心病等慢性心血管疾病者应权衡利弊慎重选用NSAIDs4秋水仙碱和NSAIDs疗效不佳或存在使用禁忌时改用小剂量泼尼松或泼尼松龙≤10mgd同时注意监测和预防骨质疏松等不良反应5预防治疗维持3～6个月根据患者痛风性关节炎发作情况酌情调整

文章乙肝五项自己看~

1HBsAg乙肝表面抗原它是乙肝病毒的外壳物质本身没有传染性它的阳性往往提示有完整的病毒颗粒存在2抗一HBs乙肝表面抗体HbsAb它是HBV自然感染人恢复期出现的抗体此时HBsAg自然消失了它的存在提示人对乙肝有了抵抗力不会再得乙型肝炎了3HBeAg乙型肝炎e抗原它产生于病毒内部可分泌血液中e抗原阳性提示病毒有活动乙肝病毒复制速度很快而且是具有传染性的指标4抗～HBe乙肝e抗体HBeAb是人体针对e抗原产生的一种蛋白物质阳性结果提示病毒的传染性变弱病情已处于恢复阶段但另一种情况可能是乙肝病毒发生了变异此时血清中无HBeAg但可产生抗一HBe出现这种情况就需要查HBVDNA来判定是否还有病毒存在5抗一HBc乙肝核心抗体HbcAb这种抗体分IgM和lgG两种抗HBcIgM阳性提示病毒活动有传染性抗HBcIgG阳性提示为以往感染无传染性不需抗病毒治疗1乙肝五项指标第1阳性表示是乙肝病毒感染者伴有第35项阳性就是大三阳伴有45项阳性就是小三阳但不论上述何种情况只要伴有第2项阳性就表示乙肝在恢复期趋于痊愈2乙肝五项指标第2项阳性表示乙肝已痊愈或有效接种乙肝疫苗后伴第5项阳性意思差不多3乙肝五项指标第34项阳性极少见建议重新复查伴有第1项和第5项表示大三阳或小三阳4乙肝五项指标第5项阳性在潜伏期肝炎患者隐匿性肝炎患者乙肝病毒携带者痊愈患者接种疫苗后的健康人中都可能出现单五阳单五阳不可大意建议去查查有无肝炎丙肝是否是病毒携带者等第五项阳性代表的意义没有针对性所以伴有其他阳性时可以忽略不看多作为其他项的辅助判断项1大三阳见于以下几种可能①慢性乙型肝炎常见乏力食欲差等症状②乙肝病毒耐受期携带者无明显症状肝功和B超检查均正常③急性乙型肝炎早期④乙肝肝硬化见于少数病毒仍活跃复制的肝硬化患者2小三阳见于以下几种情况①乙肝病毒感染者经历无症状免疫清除后进入了病毒残留期形成乙肝病毒小三阳携带者②乙肝患者经过一次或多次发作后由大三阳转化为小三阳肝功恢复正常病毒复制也渐趋停止血液中查不到病毒HBVDNA属于慢肝恢复或稳定阶段③乙肝病毒在人体免疫作用的压力下发生变异变异后的病毒e抗原不能被检出而血清中抗HBe阳性这种患者虽然表现为小三阳肝功能仍然不正常HBVDNA病情大多继续进展可能是CHB也可能有少数患者已成为肝纤维化或早期肝硬化3HBVDNA在乙肝病程中的意义临床检查HBvDNA定量如检验结果小于30×10的三次方即为阴性或用来表示有的检验报告用0来表示如大于30×10的三次方即为阳性或用来表示①HBVDNA是乙肝病毒核心中的基因片段血液检查中如HBVDNA说明病毒在大量复制传染性强②在慢性无症状HBv携带者患者中虽然HBVDNA同时又是大三阳但并不能说明病情重因为在病毒耐受阶段机体没有免疫应答肝细胞无坏死现象③在CHB患者中如HBVDNA就说明病情仍有继续发展的可能或存在肝细胞坏死检查肝功能异常如经治疗HBVDNA转为则是病情好转的标志可能病情长期稳定不发展但是也有少部分患者可由再转为出现病情反复④治疗CHB用抗病毒药可以使患者的HBvDNA指数下降它是临床治疗有效的标志总之HBvDNA持续保持是理想的疗效肝硬化的患者如HBvDNA长期保持病情可能不会再发展