文章聊一聊血脂，一个大家族
血脂是血清中的胆固醇TG和类脂如磷脂等的总称与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG在人体内胆固醇要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在TG是甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化而形成血脂不溶于水必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白apolipoproteinApo结合形成脂蛋白才能溶于血液被运输至组织进行代谢人体中的血脂11乳糜微粒CMCM是血液中颗粒最大的脂蛋白主要成分是TG占近90其密度最低正常人空腹12h后采血时血清中无CM餐后以及某些病理状态下血液中含有大量CM时血液外观白色混浊将血清试管放在4℃静置过夜CM会漂浮到血清上层凝聚状如奶油此为检查有无CM存在的简便方法12极低密度脂蛋白VLDLVLDL由肝脏合成其TG含量约占55与CM一起统称为富含TG的脂蛋白在没有CM存在的血清中TG浓度能反映VLDL的多少由于VLDL分子比CM小空腹12h的血清清亮透明当空腹血清TG水平＞34mmolL300mgdl时血清才呈乳状光泽直至混浊13低密度脂蛋白LDLLDL由VLDL和IDL转化而来其中的TG经酯酶水解后形成LDLLDL颗粒中含胆固醇约50是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白故称为富含胆固醇的脂蛋白单纯性高胆固醇血症时胆固醇浓度的升高与血清LDLC水平呈平行关系由于LDL颗粒小即使LDLC的浓度很高血清也不会混浊LDL中的载脂蛋白95以上为ApoB100根据颗粒大小和密度高低不同可将LDL分为不同的亚组分LDL将胆固醇运送到外周组织大多数LDL是由肝细胞和肝外的LDL受体进行分解代谢14高密度脂蛋白HDLHDL主要由肝脏和小肠合成HDL是颗粒最小的脂蛋白其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半HDL中的载脂蛋白以ApoA1为主HDL是一类异质性脂蛋白由于HDL颗粒中所含脂质载脂蛋白酶和脂质转运蛋白的量和质各不相同采用不同分离方法可将HDL分为不同亚组分这些HDL亚组分在形状密度颗粒大小电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同HDL将胆固醇从周围组织包括动脉粥样硬化斑块转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄此过程称为胆固醇逆转运15脂蛋白aLpaLpa是利用免疫方法发现的一类特殊脂蛋白Lpa脂质成分类似于LDL但其载脂蛋白部分除含有一分子ApoB100外还含有一分子Apoa有关Lpa合成和分解代谢的确切机制了解尚少16非高密度脂蛋白胆固醇非HDLC非HDLC是指除HDL以外其他脂蛋白中含有的胆固醇总和计算公式如下非HDLCTCHDLC非HDLC作为动脉粥样硬化性心血管疾病atheroscleroticcardiovasculardiseaseASCVD及其高危人群防治时调脂治疗的次要目标适用于TG水平在2356mmolL200500mgdl时LDLC不高或已达治疗目标的个体国际上有血脂指南建议将非HDLC列为ASCVD一级预防和二级预防的首要目标临床上血脂检测的基本项目为TCTGLDLC和HDLC其他血脂项目如ApoA1ApoB和Lpa的临床应用价值也日益受到关注实验室血脂21总胆固醇TCTC是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和影响TC水平的主要因素有1年龄与性别TC水平常随年龄而上升但70岁后不再上升甚或有所下降中青年女性低于男性女性绝经后TC水平较同年龄男性高2饮食习惯长期高胆固醇高饱和脂肪酸摄入可使TC升高3遗传因素与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变是引起TC显著升高的主要原因TC对动脉粥样硬化性疾病的危险评估和预测价值不及LDLC精准利用公式计算非HDLC和VLDLC时必需检测TC22甘油三酯TGTG水平受遗传和环境因素的双重影响与种族年龄性别以及生活习惯如饮食运动等有关与TC不同TG水平个体内及个体间变异大同一个体TG水平受饮食和不同时间等因素的影响所以同一个体在多次测定时TG值可能有较大差异人群中血清TG水平呈明显正偏态分布TG轻至中度升高常反映VLDL及其残粒颗粒更小的VLDL增多这些残粒脂蛋白由于颗粒变小可能具有直接致动脉粥样硬化作用但多数研究提示TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构而具有致动脉粥样硬化作用调查资料表明血清TG水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加当TG重度升高时常可伴发急性胰腺炎23低密度脂蛋白胆固醇LDLC胆固醇占LDL比重的50左右故LDLC浓度基本能反映血液LDL总量影响TC的因素均可同样影响LDLC水平LDLC增高是动脉粥样硬化发生发展的主要危险因素LDL通过血管内皮进入血管壁内在内皮下层滞留的LDL被修饰成氧化型LDLoxidizedlowdensitylipoproteinOxLDL巨噬细胞吞噬OxLDL后形成泡沫细胞后者不断增多融合构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心动脉粥样硬化病理虽表现为慢性炎症性反应特征但LDL很可能是这种慢性炎症始动和维持的基本要素一般情况下LDLC与TC相平行但TC水平也受HDLC水平影响故最好采用LDLC作为ASCVD危险性的评估指标24高密度脂蛋白胆固醇HDLCHDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢即胆固醇逆转运可减少胆固醇在血管壁的沉积起到抗动脉粥样硬化作用因为HDL中胆固醇含量比较稳定故目前多通过检测其所含胆固醇的量间接了解血中HDL水平HDLC高低也明显受遗传因素影响严重营养不良者伴随血清TC明显降低HDLC也低下肥胖者HDLC也多偏低吸烟可使HDLC下降糖尿病肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDLC高TG血症患者往往伴有低HDLC而运动和少量饮酒会升高HDLC大量的流行病学资料表明血清HDLC水平与ASCVD发病危险呈负相关25载脂蛋白A1ApoA1正常人群血清ApoA1水平多在1216gL范围内女性略高于男性HDL颗粒的蛋白质成分即载脂蛋白约占50％蛋白质中ApoA1约占65％75％而其他脂蛋白中ApoA1极少所以血清ApoA1可以反映HDL水平与HDLC水平呈明显正相关其临床意义也大体相似26载脂蛋白BApoB正常人群中血清ApoB多在0811gL范围内正常情况下每一个LDLIDLVLDL和Lpa颗粒中均含有1分子ApoB因LDL颗粒占绝大多数大约90％的ApoB分布在LDL中ApoB有ApoB48和ApoB100两种前者主要存在于CM中后者主要存在于LDL中除特殊说明外临床常规测定的ApoB通常指的是ApoB100血清ApoB主要反映LDL水平与血清LDLC水平呈明显正相关两者的临床意义相似在少数情况下可出现高ApoB血症而LDLC浓度正常的情况提示血液中存在较多小而密的LDLsmalldenselowdensitylipoproteinsLDL当高TG血症时VLDL高sLDLB型LDL增高与大而轻LDLA型LDL相比sLDL颗粒中ApoB含量较多而胆固醇较少故可出现LDLC虽然不高但血清ApoB增高的所谓高ApoB血症它反映B型LDL增多所以ApoB与LDLC同时测定有利于临床判断27脂蛋白aLpa血清Lpa浓度主要与遗传有关基本不受性别年龄体重和大多数降胆固醇药物的影响正常人群中Lpa水平呈明显偏态分布虽然个别人可高达1000mgL以上但80％的正常人在200mgL以下通常以300mgL为切点高于此水平者患冠心病的危险性明显增高提示Lpa可能具有致动脉粥样硬化作用但尚缺乏临床研究证据此外Lpa增高还可见于各种急性时相反应肾病综合征糖尿病肾病妊娠和服用生长激素等在排除各种应激性升高的情况下Lpa被认为是ASCVD的独立危险因素各血脂项目测定数值的表达单位按国家标准为mmolL国际上有些国家用mgdl其转换系数如下TCHDLCLDLC1mgdl00259mmolLTG1mgdl00113mmolL
